이제 단일 절개 및 로봇 수술에 도달한 복강경 검사의 여정은 외과적 이환율을 줄이는 방법을 찾는 우리의 탐구에서 시작되었습니다. 1 이러한 첫 번째 조치가 취해진 이후 최소 침습 기술을 사용하는 부인과 수술은 계속해서 빠르게 변화하고 있습니다. 컴퓨터화된 디자인과 마이크로칩으로 제어되는 안전 기능을 갖춘 복강경 외과 의사는 장비에 의존하며 장비의 전기 기계 기능을 이해해야 합니다. 끊임없이 변화하는 환경에서 일반적으로 사용되는 수술 기구의 특성을 이해하는 것이 중요합니다. 모든 복강경 시술을 위한 필수 장비에는 내시경, 카메라, 광원, 비디오 모니터, 인플레이터, 투관침 및 수술 기구가 포함됩니다. 그러나 각각에는 많은 변형이 있습니다.
일회용 또는 재사용 가능?
일회용 기구와 재사용 가능한 기구의 비용 효율성은 논쟁의 주제입니다. 기기 선택은 다단계이며 기능, 신뢰성 및 비용에 따라 달라집니다. 따라서 대부분의 복강경 시술에서는 일회용 기구와 재사용 가능한 기구를 함께 사용합니다. 일회용 트로카와 가위가 일반적으로 사용되는 반면 재사용 가능한 기구는 집게, 응고 주걱/후크 및 바늘 드라이버가 될 수 있습니다. 일반적으로 사용되는 복강경 기구는 아래에 설명되어 있습니다.
자궁 조작기
이를 통해 자궁 위치 지정이 가능하고 수술 공간이 확대됩니다. HUMI®(Cooper Surgical), RUMI®(Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi 및 Clearview®(Endopath) 중에서 선택할 수 있는 여러 자궁 조작기가 있습니다. 일부는 재사용이 가능하고 일부는 일회용입니다. 대부분은 컬러 파이프를 수행하는 채널과 함께 제공됩니다. 그러나 일부(예: Hulka tenaculum 및 Pelosi)에는 이 채널이 없습니다. 210˚의 Clearview는 전면에서 후면까지 가장 넓은 범위의 동작을 제공합니다. Hulka tenaculum, Spackman 및 Cohen의 축은 직선형이므로 운동 범위를 방해하고 고급 복강경 시술에서 사용이 제한됩니다. 2
그림 1. 다양한 질감의 트로카 슬리브 또는 칼라.
베레스 바늘
이것은 폐쇄 복강경 검사를 수행할 때 기복막을 달성하기 위해 무딘 스프링 장착 내부 바늘과 날카로운 외부 바늘이 있는 특수 설계된 바늘입니다. 12cm 또는 15cm 길이의 일회용 및 재사용 가능한 형태로 제공됩니다.
최소 침습 절차에서 대부분의 부상은 기본 포트 삽입과 관련되어 다양한 접근 기술(개방형, 폐쇄형 또는 직접 접근)의 이점에 대한 해결되지 않은 논쟁으로 이어집니다. 닫힌 접근이 실패할 위험이 더 높지만 단일 기술이 주요 혈관 또는 내장 합병증을 예방하는 데 더 좋다는 증거는 없습니다. 최근 Cochrane 검토에서는 혈관에 직접 접근하는 것이 Veress 바늘을 사용하는 것에 비해 부상 위험이 낮다고 결론지었습니다. 삼
트로카/캐뉼라
이들은 복벽을 통해 작은 채널을 만드는 데 사용되며 다양한 질감으로 제공됩니다(그림 1 참조). 일회용 및 재사용 가능한 트로카는 다양한 크기로 제공되며 다음과 같은 공통 부품을 공유합니다.
날카로운 팁은 복벽을 통해 접근 경로를 절단하는 반면 무딘 팁은 복강에 접근하기 위해 조직을 떼어냅니다.
슬리브: 작업 채널입니다. 트로카 슬리브 또는 칼라는 트로카를 복벽에 고정하는 데 도움이 되도록 트로카의 외부 표면에 텍스처링될 수 있습니다. 일부는 고정을 제공하기 위해 팁에 내부 팽창식 풍선과 플라스틱/고무 링이 있습니다.
밸브: 다른 밸브 시스템은 트로카 누출을 방지하고 기구 삽입을 허용합니다.
측면 포트: 많은 트로카에는 팽창 또는 배기에 사용할 수 있는 측면 포트가 있습니다.
복강경
복강경 검사에 사용되는 망원경은 크기가 2mm에서 12mm까지 다양합니다. 10mm 사이즈는 산부인과에서 가장 많이 사용하는 사이즈입니다. 자궁경과 마찬가지로 복강경은 0˚, 30˚ 또는 45˚에서 볼 수 있습니다. squint 범위에서 시선은 광원 부착물에서 멀어집니다. 0˚ 망원경은 자연스러운 접근에 해당하는 전방 시야를 제공하며 대부분의 산부인과 의사가 선호합니다. 경험이 적은 도우미가 있으면 유용합니다. 30˚ 회전식 망원경으로 시야를 넓혀 복잡한 상황에 적합합니다. 45˚ 내시경은 단일 절개 복강경 검사에 유용하지만 흔하지 않습니다. 각 복강경에는 시야각을 지정하는 접안렌즈에 숫자가 새겨져 있습니다.
그림 2. 일련의 그리퍼.
기기 크기
복강경 기구의 가장 일반적인 직경은 5mm이지만 범위는 2-12mm입니다. 직경이 더 좁은(5mm 미만) 기구 샤프트는 덜 단단하므로 더 넓은 버전보다 더 유연하고 깨지기 쉽습니다. 표준 기구의 길이는 34-37cm입니다. 비만 환자나 단일 부위 복강경 검사의 경우 45cm 길이의 기구가 유용합니다.
비 에너지 장비
대부분의 복강경 기구는 안/밖, 위/아래, 왼쪽/오른쪽 및 회전의 네 가지 동작 자유도만 제공합니다. 또한 관절형/회전형 기구라고 하는 특정 장치는 팁에 각도를 제공하여 단일 절개 복강경 검사를 수행할 때 삼각 측량에 특히 유용합니다. 4
그리퍼와 가위에는 일반적으로 절연 피복, 중앙 작업 장치, 핸들 및 작업 끝을 회전시키는 기능이 있습니다.
루프 핸들은 개방 수술에 사용되는 대부분의 바늘 홀더에 있는 기존 루프 핸들과 유사합니다. 작업 축에 대해 일직선이거나 90도 각도일 수 있습니다. 일부 핸들은 다음 사이에 있습니다.
권총 손잡이는 여러 기능의 통합을 허용합니다. 그리고
동축 핸들은 기기의 축에 있습니다.
핸들에는 잠금 메커니즘을 제공하는 다양한 유형의 래칫이 있습니다.
Metzenbaum과 유사한 끝이 구부러진 가위가 일반적으로 사용됩니다. 대부분의 내시경 가위는 전기 수술 장치에 부착할 수도 있습니다. 가위는 다양한 팁으로 생산됩니다.
그래빙 죠(그림 2 참조)는 단동식(고정 죠 1개와 관절식 죠 1개) 또는 복동식(양쪽 죠가 관절식임)일 수 있습니다. 싱글액션 조는 더 큰 힘으로 닫히며 니들 드라이버와 같은 기구에 이상적입니다. 듀얼 액션은 턱을 더 넓게 열어 해부 도구로 더 적합합니다. 의도된 용도에 따라 턱 내부의 표면 특성이 다른 많은 그리퍼 변형이 존재합니다.
트라우마: 단단한 그립을 위해 깊은 톱니 모양 또는 뾰족한 모양.
비외상성: 부드러운 취급을 위해 미세한 톱니 모양.
마찬가지로, 복강경 테나큘라는 단일 및 이중 이빨 턱에도 사용할 수 있습니다.
사용할 수 있는 여러 유형의 바늘 드라이버가 있으며 선택은 주로 외과의의 선호도에 따라 달라집니다. 아래턱은 구부러지거나 곧습니다. 그들은 일반적으로 모든 방향에서 바늘을 잡을 수 있도록 평평하거나 미세한 톱니 모양의 그립 표면을 가지고 있습니다. 특정 바늘 홀더(자체 재설정이라고 함)는 턱에 돔 모양의 움푹 들어간 부분이 있어 자동으로 바늘을 수직 방향으로 향하게 하여 바늘을 더 쉽게 잡을 수 있습니다. 그러나 바늘을 비스듬한 각도로 로드해야 하는 경우 움푹 들어간 부분이 더 어렵게 만들 수 있습니다. 앞서 언급한 바와 같이 니들 드라이버는 다양한 유형의 핸들(예: 핑거 그립, 팜 그립, 피스톨 그립)로도 제공됩니다.
섬유질 나사는 코르크 마개 모양의 팁이 있는 탐침 모양입니다. 그들은 종종 근종 절제술 중에 사용됩니다.
흡입 irrigator는 다목적 장치입니다. 대부분은 혼 밸브를 사용하지만 일부는 슬라이드 밸브를 사용합니다. 관개 시스템은 압력 백 또는 펌프를 포함한 다양한 메커니즘으로 구동될 수 있습니다. omentum, 나팔관 또는 장은 흡입 탐침으로 흡인될 수 있으며 부착된 조직은 조심스럽게 부드럽게 풀어야 합니다.
흡인 바늘은 유체를 흡인하고 주입하는 데 사용되는 16/22 게이지 바늘입니다.
선택할 수 있는 매듭 유형에는 폐쇄형과 개방형의 두 가지가 있습니다. 둘 다 장단점이 있습니다.
에너지 장치
에너지원에는 모노폴라, 바이폴라, 고급 바이폴라, 고조파, 결합 및 파쇄 장비가 포함됩니다. 모노폴라 장치는 자궁내막 절제술 및 복강경 자궁절제술 동안 질 커프를 절개하는 데 일반적으로 사용됩니다. 다양한 형태의 모노폴라 고리와 주걱을 사용할 수 있으며 대부분의 가위에는 모노폴라 리드를 부착하기 위한 부착물이 있습니다.
바이폴라 장치는 턱 사이에 전류의 연속 파형을 포함하므로 인접한 조직의 손상 가능성을 줄입니다. 그들은 절단 능력이 부족하지만 열 응고를 통해 조직 밀봉 및 지혈을 달성합니다. 고전적인 바이폴라 장치는 Kleppinger 바이폴라 겸자입니다. 현재 여러 유형의 바이폴라 장치가 있으며 그 중 다수는 그래퍼 형태입니다. 5
특히 고급 양극성 기능을 갖춘 에너지 장치의 외과적 개발은 복강경 수술의 기하급수적 성장의 중심에 있었습니다. 이러한 장치의 인기가 높아지고 있는 이유 중 하나는 개복 수술과 심지어 질 수술에도 때때로 사용된다는 사실입니다. 6
LigaSure™, Gyrus PKS™ 및 EnSeal®과 같은 양극 장치는 최대 7mm 혈관에서 지혈을 제공합니다. 그들은 낮은 전압을 제공하고, 전달된 에너지를 수정하기 위해 임피던스 기반 피드백을 가지고 있으며, 조직 온도를 100도 미만으로 조절합니다. 이렇게 전달된 양극성 에너지는 혈관벽의 콜라겐과 엘라스틴을 변성시킵니다. 변성 조직, 조직 대립 및 압력은 접합부의 응고라고 하는 과정에서 혈관벽을 밀봉합니다. 이러한 장치는 기존의 바이폴라 기기에 비해 열 확산, 탄화 및 고착을 줄입니다. 그러나 이러한 장치 중 일부는 특수 전기 수술 장비가 필요하고 비용이 많이 듭니다. 7
LigaSure(Covidien)는 절단 메커니즘이 통합된 연속 양극 파형을 제공합니다. GyrusPK(Gyrus ACMI)는 에너지 차단 단계 동안 조직 및 장치 팁 냉각을 허용하지만 절단 기능이 부족한 펄스 바이폴라 파형을 제공합니다. Enseal(Ethicon)은 에너지를 전달하고 턱 사이의 온도를 제어하는 나노 크기의 전도성 입자를 가지고 있습니다. LigaSure와 마찬가지로 봉인된 조직을 절단하기 위한 I-Blade™가 있는 다기능입니다.
고조파 장치에는 전화기에 전기 에너지를 초음파 에너지로 변환하는 압전 크리스탈이 있습니다. 이 에너지는 기기 끝에 있는 이동식 블레이드로 전달되어 55000Hz의 주파수에서 진동하게 합니다. 장치의 팁은 지혈을 위해 어느 정도의 측부 열 응고와 함께 기계적으로 절단됩니다. 조직에는 활성 전류가 없습니다. 하모닉 장치는 더 차갑다는 장점이 있습니다(<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
